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Données personnelles
Nom & prénom de l'enfant:
Adresse:
Tél:
Date de naissance :
Données
familiales ( enfants de moins de 13 ans)
Nom & prénom du père :
Adresse du père :
GSM:
e-mail:
Statut : indépendant-salarié-fonctionnaire statuaire
-fonctionnaire contractuel
(biffer la mention inutile)
Nom et n°de tél de l'employeur du père :
Nom et prénom de la mère :
Adresse de la mère :
GSM:
e-mail:
Statut : indépendant-salarié-fonctionnaire statutaire
-fonctionnaire contractuel
(biffer la mention inutile)
Nom et n° de tél de l'employeur de la mère :
Nombre d'enfants dans la famille et dates de naissance :
Composition du ménage : famille monoparentale-famille ordinaire-
cohabitants
(biffer la mention inutile)
Nom de la caisse d'allocations familiales :
Disposez-vous d'un statut V.I.P.O ?
(veuf, invalide, pensionné, orphelin) : oui - non
Date et signature
STAGE(S)(
dates, heures et titre stage) :
Demande
de garderie à partir de 8h15:
Demande
de garderie jusque 17h30:
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