Adultes et plus de 13 ans : tél au 04/349 03 00 ou envoyer un mail à ateliergraffiti@skynet.be

Enfants : idem et remplissez cette fiche d'inscription en ligne
ou imprimez et complètez celle-ci pour un envoi par poste (10, rue d'Harscamp 4020 Liège)
ou à apporter le 1 jour du stage :

Données personnelles de l'enfant :

Nom :       *    Prénom :  *
Adresse :  *    Né le : *
Localité : * Code Postal : *

* Ces informations sont nécessaires pour la validation du formulaire d'inscription.

Données familiales (enfants de moins de 13 ans) :

Père de l'enfant : 

Nom :       *    Prénom :  *
Adresse : * Statut : *
Localité : * Code Postal : * 
Tél :  Gsm : * E-mail :
 
Avez-vous un statut VIPO ? (veuf, invalide,pensionné, orphelin) : oui / non *

Informations Employeur :
Nom :           Tél :  

* Ces informations sont nécessaires pour la validation du formulaire d'inscription. Remplissez par la mention "Aucun" si cela est le cas.

Mère de l'enfant :

Nom :       *    Prénom :  *
Adresse : * Statut : *
Localité : * Code Postal : *
Tél :  Gsm : * E-mail : *

Avez-vous un statut VIPO ? (veuve, invalide,pensionnée, orpheline) : oui / non *

Informations Employeur :
 Nom :         Tél :


Composition du ménage:
Type famille : *  Nombre d'enfants dans la famille : *
S'il y a plus d'un enfant dans la famille, veuillez compléter leurs prénom et date de  naissance ci dessous:
un nom et une date par ligne
                        
Percevez-vous des allocations familiales ? :  oui / non *
Nom de la caisse :

* Ces informations sont nécessaires pour la validation du formulaire d'inscription. Remplissez par la mention "Aucun" si cela est le cas.

Activité :

Stage (dates et thèmes) :
Atelier (jour) :
Garderie sur demande aux heures suivantes:
Remplissez par la mention "Aucun" si cela est le cas.